地域医療連携（申込書・提供書のダウンロード）
クリニックの先生方、医療機関の担当者の方へ。
地域医療連携は患者支援センターが窓口です。
このページは医療・福祉事業者様向けのご案内です。患者さまの療養生活をお支えする連携はこちら>>>
外来受診の患者さまのご紹介
一般外来／専門外来／緩和ケア外来／外来透析／内視鏡検査前の受診／睡眠ポリグラフィー検査前の受診（呼吸器内科）／高血圧・心不全センター及び 心臓リハビリテーション（循環器内科）
1貴院より FAX申込
外来受診については、下記書類にてFAX申込をお願いします。
※高血圧・心不全センター及び 心臓リハビリテーションは専用書類へご記入をお願いします。
紹介患者事前申込書 兼 診療情報提供書心不全センター・心臓リハ循環器内科 紹介患者事前申込書 兼 診療情報提供書 心不全センター・心臓リハ［任意］急性心不全チェックシート 心不全センター・心臓リハ［任意］心臓リハビリテーションチェックシート 心不全センター・心臓リハ［任意］慢性心不全・心雑音・高血圧チェックシート
2済衆館より FAX回答
外来受診の日時を確定し『紹介患者予約票』にてFAX回答をさせて頂きます。
※時間外・休診日の受付分については翌平日午前中の回答となります。なお、即時回答をご希望の場合は受付時間内にお電話ください。
3貴院より 患者さまへ案内
※当院より患者さまへのご連絡は行っておりません。
下記書類を患者さまへお渡しください。
- 済衆館よりお送りした 紹介患者予約票
- 貴院発行 診療情報提供書（紹介状）
また、下記内容を患者さまへお伝えください。
- 予約日時
- 済衆館の受付場所（本館1階・総合受付）
- 予約票に記載されている"患者さまへのお願い"を必ず確認して頂くこと。
4患者さまの 外来受診
5済衆館より FAX報告
『患者さまが来院された報告』『主治医の回答書』にてFAX報告をさせて頂きます。
※主治医の回答書は後日、FAXまたは郵送でお送りします。
転院患者さまのご紹介
急性期・回復期リハビリテーション、地域包括ケア、医療療養、緩和ケア、入院透析
1貴院より 事前の電話
転院については、患者支援センターにご連絡ください。
2貴院より FAX申込
つぎに、下記書類にご記入ください。
『PDF形式』と『エクセル形式』のいづれかをダウンロードしてご利用ください。
転院相談申込書 転院相談申込書他の必要書類と共にFAX申込をお願いします。
- ご記入頂いた 転院相談申込書
- 貴院発行 診療情報提供書（処方内容）
- 貴院の 検査データ
- 貴院の 患者基本情報
3済衆館より 電話回答
転院の受入検討を行い、電話回答をさせて頂きます。
4貴院より 患者さまへ案内
※当院より患者さまへのご連絡は行っておりません。
下記内容を患者さまへお伝えください。
- 転院日時
- 済衆館の受付場所
- 持ち物
診療情報提供書／看護サマリー／リハビリサマリー※／栄養サマリー（退院時評価）※／退院証明書 ／退院処方 ※／検査データ（直近）／画像／マイナンバーカード（健康保険証）／済衆館の診察券※
※印はお持ちの場合にご持参ください。
5患者さまの 転院
救急患者さまのご紹介
緊急の外来・緊急の入院
1貴院より 事前の電話
2貴院より FAX申込
つぎに、下記書類をご準備いただき、医事課宛にFAXでお送りください。
- 貴院発行 診療情報提供書（処方内容）
- 貴院の 検査データ
3済衆館より 電話回答
受入調整を行い、速やかに電話回答をさせて頂きます。
4貴院より 患者さまへ案内
※当院より患者さまへのご連絡は行っておりません。
下記書類を患者さまへお渡しください。
- 貴院発行 診療情報提供書（紹介状）
また、下記内容を患者さまへお伝えください。
- 済衆館の受付場所（指定場所）
- 持ち物
マイナンバーカード（健康保険証）／済衆館の診察券（お持ちの場合）
5患者さまの 受入
6済衆館より FAX報告
『患者さまが来院された報告』『主治医の回答書』にてFAX報告をさせて頂きます。
※主治医の回答書は後日、FAXまたは郵送でお送りします。
検査の患者さまのご予約
各種検査のご予約
1貴院より 電話申込
検査のご予約については、済衆館の代表電話へご連絡いただき、『検査の旨・希望日』をお伝えください。
※予約なしでのご来院は対応できない場合があります。
※『内視鏡検査』『睡眠ポリグラフィー検査』は、あらかじめ外来受診をお願いしています。
2済衆館より 電話回答
検査日時を確定し、電話回答をさせて頂きます。
3貴院にて 必要書類の発行
貴院にて必要書類（検査の予約票・申込書）の発行をお願いします。
テンプレートがお手元にない場合は、下記書類をダウンロードしてご利用ください。
超音波検査／肺機能検査／脳波／マスター負荷検査 CT検査 CT造影 MRI検査 MRI造影 MRCP/上腹部MRI マンモグラフィ検査4貴院より 患者さまへ案内
※当院より患者さまへのご連絡は行っておりません。
下記書類を患者さまへお渡しください。
- 貴院発行 必要書類（検査の予約票・申込書）
また、下記内容を患者さまへお伝えください。
- 済衆館の受付場所（本館1階・総合受付）
- 持ち物
貴院発行 必要書類（検査の予約票・申込書）／マイナンバーカード（健康保険証）／済衆館の診察券（お持ちの場合）
5患者さまの 検査
6済衆館より FAX報告
『検査結果』をFAX報告させて頂きます。
在宅療養後方支援病院のご案内
在宅加療中の患者さま（※1）が、病状悪化などで入院が必要になった場合の病院をあらかじめ決めておき、スムーズな入院を行うためのご案内です。
（※1）原則として種々の『在宅療養指導管理料』を算定されている方。
1貴院より 事前の電話
まずは、患者支援センターにご連絡ください。
済衆館の医療ソーシャルワーカーがご案内させていただきます。
2貴院より FAX登録
済衆館を在宅療養後方支援病院に【A】登録して頂く場合は、下記書類にご記入の上、FAX登録をお願いします。
『PDF形式』と『word形式』のいづれかをダウンロードしてご利用ください。
連携用紙（入院希望の届出） 連携用紙（入院希望の届出）
3患者さまの 入院
患者さまの病状が悪化した場合は、スムーズに済衆館に入院して頂きます。
4患者さまの 退院
患者さまのご退院時には、『診療情報提供』をさせていただきます。
また、その際に添付させて頂く『済衆館側で必要事項を記入した連携用紙（入院希望の届出）』にて【B】再登録を承っております。
5貴院より FAX登録（再登録）
【B】再登録をして頂く場合は、『済衆館側で必要事項を記入した連携用紙（入院希望の届出）』にて、FAX登録をお願いします。
6済衆館より 3ヶ月に1回、情報交換
【A】【B】共に、3ヶ月に1回程度、情報交換をさせていただきますのでご協力を賜りますようお願いいたします。
済衆館よりFAXでお尋ねしますので、ご記入の上、FAX回答をお願いします。
3ヶ月を経過しないうちに病状変化があった場合は、下記書類にご記入の上、FAX報告をお願いします。『PDF形式』と『word形式』のいづれかをダウンロードしてご利用ください。
診療情報提供書（病状変化） 診療情報提供書（病状変化）地域医療連携のお問合せ
済衆館病院TOP西館4階 患者支援センター
病院代表電話0568210811 患者支援センター直通電話0568211732FAX 0568-21-0837
『患者支援センター 担当者』まで
担当者不在の場合がございます。予めご了承ください。